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Apellido y nombre*
DNI del paciente*
Correo electrónico*
Por el presente se me informa sobre los alcances del estudio Resonancia Magnética que me fuera indicado. El campo magnético puede generar alteraciones sobre algunos objetos produciendo desperfectos de los mismos y/o inutilizándolos. Deje en el vestidor su billetera, llaves, relojes, alhajas, hebillas, tarjetas de crédito o tarjetas magnéticas, celulares, anteojos, audífonos, monedas, prótesis dentales o cualquier elemento que pueda ser dañado. El resonador produce ruidos de alta intensidad durante el estudio, por ese motivo se le va a brindar tapones de goma aislantes o auriculares para disminuir la intensidad de los mismos. Lo único que debe sentir son ruidos. Ante cualquier otra sensación como calor debe accionar la alarma que será brindada por el técnico de Resonancia Magnética.En aquellos estudios en que su médico solicite hacerlos con contraste, deberemos inyectarlo por vía endovenosa, dicho contraste se denomina gadolinio, habitualmente no se siente dolor ni incomodidad durante la administración. Sólo un bajo porcentaje de pacientes han referido sensación de calor, hormigueos, náuseas y dolor de cabeza y más raramente reacción tipo alérgica. No es aconsejable inyectar este contraste en pacientes con insuficiencia renal o en tratamiento por trasplante hepático por lo cual, si usted está en estas situaciones clínicas, deberá avisar al profesional que le realizará el estudio.El embarazo es una contraindicación relativa para la realización del estudio, deberá ser evaluado cuidadosamente el riesgo-beneficio de efectuar o no la práctica. Para su seguridad durante el examen, le solicitamos por favor completar todos sus datos y contestar el siguiente cuestionario, ya que algunos de los elementos que se nombraran pueden resultar peligrosos o deteriorar la calidad de la imagen al someterlos al campo magnético del resonador.
¿Ha sido operado del corazón?*SINO
¿Tiene marcapasos cardíaco?*SINO
¿Tiene electrodos, bombas o algún aparato eléctrico implantado?*SINO
¿Tiene filtro de vena cava?*SINO
¿Tiene válvula de derivación?*SINO
¿Tiene stent vascular?*SINO
¿Tiene clips de operación de cerebro?*SINO
¿Tiene algún fragmento de metal en los ojos, cabeza o cuerpo?*SINO
¿Utiliza dentadura postiza o aparato auditivo?*SINO
¿Utiliza prótesis de ojo o de oído medio?*SINO
¿Fue operado de aneurisma?*SINO
¿Tiene reemplazo ortopédico de articulación o extremidad?*SINO
¿Tiene varilla de metal o tornillos?*SINO
¿Está embarazada o tiene sospecha de estarlo?*SINO
¿Sufre de insuficiencia renal ó esta bajo tratamiento por trasplante hepático?*SINO
¿Sufrió alguna caída o traumatismo?*SINO
¿Es alérgico al gadolinio o algún otro medio de contraste?*SINO
¿El paciente, tiene antecedentes de alergias?*SINOTAL VEZ
Presto mi consentimiento informado respecto de:
La realización del estudio de Resonancia Magnética.
La realización de todas las prácticas no previstas cuya necesidad sea determinada durante la realización del estudio, o se presenten como consecuencia de complicaciones, y respecto de las cuales no es posible requerir un consentimiento especial.
La realización de exámenes complementarios que las reglas del arte indiquen como necesarios o convenientes.
Las indicaciones terapéuticas que los médicos que me asistan me indiquen, sin que implique limitación, incluyendo el cumplimiento de las indicaciones que reciba respecto de la necesidad o conveniencia de que se me suministren determinados medicamentos.
La adopción de diversas medidas de seguridad y control de calidad la institución cuenta con un Circuito Cerrado de Televisión (CCTV), el cual monitorea y graba diversas áreas entre las que se encuentran: pasillos, halls centrales, salas de equipo, etc. A las citadas cámaras y grabaciones solo tiene acceso personal autorizado.
Conociendo que Fundación Centro Diagnóstico Nuclear (FCDN) es una fundación dedicada a la docencia e investigación, doy mi permiso para que la información obtenida de mis estudios sea utilizada como material para fines académicos y de investigación (publicaciones, seminarios y/o clases, etc.). Entiendo que los mismos permanecerán de forma confidencial, sin revelar mi nombre o identidad, protegidos según la Ley de Protección de Datos Personales N°25326, a menos que mi identidad sea solicitada por ley.
El presente Consentimiento puedo revocarlo en cualquier momento, debiendo informar y documentar tal decisión, sin sufrir ningún perjuicio.
¿Cuál fue el motivo de consulta a su médico?*
¿Cuándo comenzaron las molestias? (fecha aproximada)*
¿Es usted diabético/a, hipertenso/a, asmático/a o alérgico/a?*SINOTAL VEZ
¿Recibe o recibió radioterapia o quimioterapia, u otra medicación que considere importante?*SINO
¿Tuvo operaciones?*SINO
Cite otros datos que usted considere de interés
¿En qué región del cuerpo Ud. ubica las molestias?
Aclaración de firma del paciente o representante*
Parentesco
DNI*
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